术前并存神经系统疾患的手术病人并不少见，围术期的处理重点在于积极预防术中和术后并发症。麻醉科医师对神经系统疾病的临床知识越丰富，对并发症的预防越易做到心中有数，发生率可显著降低。本文针对预防手术中的麻醉并发症提出需要思考的细节问题，目的在降低或避免麻醉并发症。

1　神经系统评估的重点

　　1.1　对术前已存在神经系统合并症者：注意疾病的持续时间、最近表现、治疗用药情况与效果、体检、化验室结果与最后诊断。如果与以往的诊断不相符时，需进一步深入研究。
　　1.2　对术前不存在神经系统合并症者：麻醉前对每一例病人仍应常规询问是否有头痛史、神志消失史、肌无力史、局灶性症状史（如一过性单眼失明、复视、麻痹、吞咽困难等）。头痛可能因脑瘤或占位病变、颅内压（ICP）高、脑积水、颅内动脉瘤或脑动静脉畸形引起。神志消失（指眩晕和昏厥）可能存在心血管系疾病或癫痫状态。弥漫性肌无力可能存在神经肌疾病（如肌营养失调、重症肌无力、多发性神经炎）或内分泌或代谢性疾病。单侧性肌无力最常见于中风、一过性缺血发作（TIA，也称可逆性神经缺陷）或脊神经根疾病。局灶性神经征象可能同时并存中枢性与周围性神经疾病，需邀请神经专科医师会诊做出确诊。此外，如果出现明确或不稳定的新征象，或估计术后有可能发生神经系功能障碍者，均需进一步深入检查。

2　神经专科医师会诊的含义

　　2.1　邀请神经专科医师会诊十分需要，务求围术期的预防工作做得更全面。会诊的目的主要在：明确神经系统合并症的诊断，评估病情严重程度，以及需要采取哪些进一步的预防措施。具体内容主要在：术中协助脑电生理监测；估计术后可能发生哪些并发症，掌握其诊断与处理技术。邀请神经科医师会诊力求做到“有效”。所谓“有效”是指：麻醉科医师必须与会诊医师直接交谈，强调提供有的放矢的建议；提供特殊监测和用药建议，包括药名、剂量、用药途径和作用持续时间；最后需要约定继续随访的时间。如果术前对神经系统合并症不能做到明确诊断，甚至模糊不清，则他所提出的检查与建议也不可能是确切的。经验丰富、技术熟练的会诊者根据病史资料、体检和神经系统检查，可能提出与原先完全不同的疾病诊断结果，此时麻醉科医师要求会诊者给予明确而具体的答复。术前会诊的时间虽短暂，但针对性强，深思熟虑后能解决实际问题。
　　2.2　术前申请神经科医师会诊的适应证，可归纳为四方面：①对术前已存在的神经系统征象（如头痛、阵发性短暂的或慢性局灶症状、无力、运动障碍、神志异常等）要求得到明确诊断者；②对慢性神经系统疾病需要进行预后评估者（如无法控制的癫痫、重症肌无力、假性脑瘤、帕金森病、多发性硬化症、肌营养失调、症状性颈动脉病等）；③术中需要对神经系统功能进行特殊监测和诊断的病例（如脑缺血病人需要脑电图或体诱发电位检查，后颅窝手术需要脑干-听觉诱发电位监测，以及肌电图、颅神经和周围神经传导速度检查等）；④对已发生的术后并发症（如昏迷不醒、谵妄、脑病、新的神经系统局灶征象或神经损伤、头痛、癫痫、脑死亡等）需要做出诊断与处理者。

3　重症肌无力

　　3.1　术前检查重点
　　3.1.1　重症肌无力主要系节后乙酰胆碱丧失引起，表现肌无力和容易疲劳，涉及全身所有的肌肉。麻醉前应重点测试保护呼吸道通畅的咽喉肌和呼吸肌是否存在麻痹；导呕反射（gag reflex）是否健全，观察吐出的能力，以及咳嗽力量。多数病人需做肺功能测验，用以指导术后是否需要机械呼吸支持。
　　3.1.2　治疗重症肌无力主要采用抗胆碱酯酶药，取其作用于神经肌接头，产生抑制胆碱酯酶代谢的效应。多数用吡啶斯的明，术前需要精确记录其基础药量。对明显肌无力者，术前的治疗药量应达到最大程度。平均剂量为60 mg口服，每4～6 h一次；如果仍不能有效控制，需加用激素治疗。但于开始激素治疗之初，约有8%病人出现重症肌无力短暂加重。
　　3.1.3　免疫治疗适用于重度重症肌无力病人，或对激素治疗反应不佳的病人。对激素全量治疗，或吡啶斯的明治疗持续数周至几个月而病情仍难以控制的病人，可采用血浆置换（plasmapheresis）治疗，病情可得到迅速改善。有报告对重度重症肌无力病人，在胸腺切除手术前2～13天内施行1～4次血浆置换治疗，其术后机械通气、拔管时间及ICU留住天数均可缩短。
　　3.1.4　重症肌无力病人常见的合并病有甲状腺病、风湿性关节炎、全身性红斑狼疮和恶性贫血，术前均应予仔细检查和治疗。
　　3.1.5 　术后需要机械呼吸治疗的预测参数为：病期超过6年；合并慢性呼吸系病史；吡啶斯的明剂量每天超过750mg；肺活量小于2.9 L。

　　3.2 　围术期预防
　　3.2.1　麻醉性镇痛药和安定类药可影响呼吸和神经肌接头功能，术前应免用。除青霉素和头孢菌素外，多数抗生素都可加重肌无力。抗胆碱酯酶药需要一直用至手术前。应用激素者，围术期应继续激素治疗。
　　3.2.2　对眼肌已累及的病人，宜采用清醒插管或快速诱导加环状软骨压迫插管。采用全麻下气管插管者，多数可仅在加深麻醉而不用肌松药的条件下完成。在抗胆碱酯酶治疗期间，应用琥珀胆碱插管，容易诱发双相阻滞和延长作用时间，故应禁止使用。重症肌无力病人对非去极化肌松药可能特别敏感；有些药物（如镁、局麻药、抗心律失常药）和特殊因素（如低温、呼吸性酸中毒）可加重非去极化肌松药的作用，故应避用。手术中如果确实需要进一步肌松，可在神经肌接头监测下应用特小剂量的非去极化肌松药，后者以选用阿曲可林最佳。对非去极化肌松药的残余效应采用新斯的明拮抗时，应采取滴注方式逐步用药，每隔5 min注射1～2 mg，以避免抗胆碱酯酶药逾量而诱发加重肌无力的胆碱能危象。
　　3.3 术后问题 术后如果病人不能恢复口服吡啶斯的明，可改为静脉用药，剂量为口服量的1/30。为鉴别胆碱能危象所致的肌无力加重，可施行腾锡龙（tensilon）试验。腾锡龙属短效、速效抗胆碱酯酶药，用药后一般可迅速改善肌无力症状；如果存在抗胆碱酯酶药过量，则其胆碱作用同样会加重肌无力。目前，由于神经科医师已不再使用特大剂量吡啶斯的明治疗，麻醉科医师也已严格限制胆碱类药的使用，因此，胆碱能危象已很少见，腾锡龙试验一般已不再需要。术后如果病人经抗胆碱酯酶药治疗而仍未能有效解除肌无力时，应施行血浆置换治疗，方案各异，一般在最初2～3天期间可每日置换一次，以后根据病情调整间隔天数。

4　帕金森氏病

　　4.1　术前检查　帕金森氏病系由基底节线状通路的多巴胺耗损所引起，临床表现震颤、僵硬、行动迟缓、体位反射和自主反射破坏，容易出现体位性低血压、体温调节失控和血流动力学不稳定。随着病程发展，咽喉肌功能障碍可致误吸；因饮食和吞咽困难可致血容量和营养状态明显不足；因呼吸肌僵直、行动迟缓和脊柱后突变形，可出现限制性肺功能改变，术前需做肺功能检查、血气分析，并指导病人锻炼呼吸功能；最后可出现痴呆、精神错乱和精神病。治疗帕金森氏病最常用的药物为甲基多巴肼-左旋多巴（carbidopa-levodopa），有可能引起心肌敏感，诱发心律失常、低血压或高血压。
　　4.2　麻醉方案考虑　抗帕金森氏病药需一直用至手术前。对咽喉肌麻痹者，宜采用快速诱导结合环状软骨压迫气管内插管法。选用抑制心脏较轻的麻醉药，以提高机体肾上腺素能反应和防止低血压。琥珀胆碱有可能诱发高血钾症，但对非去极化肌松药的反应则仍正常。应避用抗多巴胺类药如灭吐灵（胃复安）、氟哌啶和噻嗪类。可选用部位麻醉，但安置麻醉与手术体位可能发生困难。术毕应等待病人清醒、确证咽喉肌反射完全恢复、肺功能恢复到术前水平后方可拔管。手术期停用甲基多巴肼-左旋多巴可能引起症状显著加剧，因此，术后应尽快恢复治疗，以防止发生不可逆的肌僵硬和行动迟缓。如果病人不能口服或鼻饲用药，可改用静脉或肌肉注射的抗胆碱能药物，如安坦（trihexyphenidyl）、苯甲托品（benztropine）、苯海拉敏（diphenhydramine）等。术后要围绕肺功能锻炼和栓塞进行防治，鼓励早期体疗和离床活动。术后易出现谵妄，可能与原先存在的脑功能障碍，或静脉应用抗胆碱能药以及手术期停用治疗药有关。

5　中风

　　5.1　围术期中风发生率 取决于手术类型，1990年统计在普外科手术的中风发生率平均为0.2%，周围血管手术为1.5%，心脏或颈动脉手术为4%。如果原先无脑血管疾病史，普外科成年手术病人的术后中风可减少一半以上。其它可用作预测中风危险的因素有周围血管病、高血压、心房纤颤和70岁以上高龄病人。

　　5.2　术前预防措施
　　5.2.1　对冠心病、心房纤颤和高血压病人术前需要积极治疗达到最满意状态。对新近出现的心房纤颤，应药物治疗使其逆转为正常窦性节律；对慢性心房纤颤应尽可能控制心室率不超过80 bpm。对无症状的心房纤颤可用阿斯匹林或双香豆素预防性治疗，但术前均应停止用药，详见下文。
　　5.2.2　对已有中风史或一过性脑缺血（TIAs）病人，术前应施行脑CT、颈动脉超声多普勒、必要时血管造影等检查以寻找其病原，排除颅内出血或硬膜下血肿。对颈动脉造影证实狭窄超过70%者，需施行预防性颈动脉内膜（CEA）剥脱术治疗。对可能发生非心源性栓塞的病人，或颈动脉狭窄不明显者，需预防性应用阿司匹林防凝治疗。对不能接受阿司匹林治疗者，或已用阿司匹林而仍出现中风先兆征象的病人，可用血小板抑制药ticlopidine(Ticlid)治疗，但其中有1%病人可并发嗜中性白细胞减少症，因此，在用药之初3个月内需常规每2周检查一次全血计数，以排除这类并发症。
　　5.2.3　应用阿司匹林和抗血小板凝集药者，因出血时间延长可致手术野广泛渗血，故术前需常规停止用药，多数病人应于术前5～10天停用阿司匹林，术后48～72h再恢复使用。但有人认为CEA前可不停用阿司匹林，且于术后立即恢复使用，对防止术后心肌梗塞具有特别重要的价值。术前停用ticlopidine的时间可按阿司匹林的使用原则确定。
　　5.2.4　对冠状动脉病、瓣膜病或心律失常史病人，需做心脏超声检查及24h动态心电图监测。对已证实心腔凝血块的心房纤颤或巨大左房病人，存在血块随时脱落而造成脑栓塞（后脑动脉区）的高危性，术前需使用华法林（coumadin）治疗至少3个月，再复查超声心动图；术前3～4天开始用肝素替代华芙林，以避免用Vit K逆转华法林的效应（若用Vit K逆转后，再用华法林抗凝，可能会出现防凝困难）。术中需施行经食管超声心动图监测，与胸壁超声心动图相比，前者较易观察到左房凝血块。二尖瓣置换术后要在12～24 h恢复使用华芙林；其它多数手术可在术后24～48 h恢复用华芙林。

　　5.3　术中预防措施
　　5.3.1　预防中风的主要措施在于控制血压与维持氧输送满意。术后并发中风，与术中低血压多数无直接关系，即使颈动脉阻塞病人也如此。但主动脉手术属例外，手术中的低血压常是中风的诱因，特别是松开主动脉阻断钳的即刻性短暂低血压，常是诱发中风的基础。
　　5.3.2　对颈动脉明显阻塞的病人，应维持平均动脉压（MAP）至少在50 mmHg以上。经颅超声图观察到，MAP保持60 mmHg以上时，不论单侧或双侧颈动脉狭窄，通过脑自动调节功能，脑血流速度仍能保持适宜，但一旦MAP降至35mmHg，应用血管收缩药提升MAP后，脑灌注压仍能保持适宜。
　　5.3.3　中风后需常规推迟手术时间，惯例是急性中风后，手术应推迟4～6周再进行，目的在促使梗塞周边缺血区已消失的脑自动调节功能有所恢复。在脑自动调节功能缺损期间，脑灌注需直接依靠体动脉血压，如果轻微的血压降低，即有导致周边缺血区转变为不可逆性损伤的高度危险。
　　5.3.4　在中风恢复期内应避用琥珀胆碱，以防诱发高血钾反应，见表1。有人报道中风6个月以后应用琥珀胆碱，不致再引起高钾血症。

6　多发性硬化症

　　6.1　多发性硬化症为脑白质退变性疾病，临床表现呈多样化，常见感觉、运动、自主神经、视觉和综合传导径路等损害。因颈髓或延脑呼吸中枢脱髓鞘，可出现呼吸功能损害，应测定肺功能和血气分析，以了解呼吸储备功能。因咽喉肌功能障碍，有胃内容物误吸的高危性。截瘫或四肢瘫痪有自主神经系反射亢进的倾向，表现为综合性征象。
　　6.2　用于治疗肌强直的药物可影响麻醉实施。普鲁本辛（propantheline）、氯苯氨丁酸（baclofen） 和dentrolene可增强非去极化肌松药的神经肌接头阻滞效应。安定可增强麻醉药的镇静作用。在一年内曾有激素治疗史者，为控制手术应激而需恢复使用激素，则有可能导致病情恶化。
　　6.3　麻醉方案考虑　有人报道脊髓麻醉和硬膜外麻醉可加剧多发性硬化症的病情，但如果病人不适宜施行全麻时则仍可采用。全身麻醉时宜选用快速诱导加环状软骨压迫法插管。存在自主神经系统功能异常者，应强调无创性持续监测。多发性硬化症病人应用琥珀胆碱可诱发显著钾释放的危险性（见表1）。应用非去极化肌松药，有可能出现作用增强和时间延长，应严密监测神经肌接头功能。体温升高可使多发性硬化症的肌无力加重，有人建议对一般性非心脏手术，宜采取主动降低体温的措施。麻醉和手术的应激可使病情加重。 

7　肌营养失调

　　7.1　肌营养失调时，咽肌和会厌肌麻痹，消化系、呼吸系和心血管系可明显受累；胃排空延迟，吞咽困难，口咽分泌物存留，因此围术期病人面临误吸窒息危险。会厌肌无力时，病人呼气受限。呼吸肌功能紊乱，表现为呼吸快速，潮气量减小，摆动呼吸伴辅助呼吸肌活动增剧，呼吸功能虽可能尚正常，但通气储备显著削弱，且对高碳酸血症和低氧血症的反应明显减弱。
　　7.2　肌营养失调时，全身及四肢肌萎缩，心肌功能常严重受累，心脏传导异常。术前检查应包括心电图及各种心肌收缩力测定（如超声心动图、多维血管造影等）检查。
　　7.3　麻醉方案考虑　各种麻醉药均可进一步减弱呼吸肌张力，抑制CO2蓄积时的通气反应，因此必须常规施行辅助或控制呼吸。麻醉药容易抑制心肌及血流动力学，应持续监测心电图和血压。对心储备明显受累者，宜施行有创性血流动力学监测。术后拔管需慎重，必须等到病人清醒、呼吸功能恢复到基础水平（负压峰值至少为-20 ～ -30 cmH2O；潮气量至少达8 ml/kg）、血气分析正常后再进行。

8　格林巴利综合征

　　8.1　格林巴利综合征的原因不明，常在病毒感染后发生，临床表现为均匀性上行性肌无力，病理证实有周围神经脱髓鞘改变。半数病人可出现颅神经受累，导致呼吸肌和眼球活动受影响；可出现感觉缺失，自主神经系统功能障碍，表现为血流动力学不稳定。神经传导研究证实，早期出现传导速度减慢，后期出现去神经作用加强。本病与多发性神经炎有相似处。
　　8.2　麻醉方案考虑　由于肌无力，必须施行呼吸支持，与肌萎缩者相似。琥珀胆碱可引起慢性去神经肌肉释放大量钾离子，导致心血管功能不稳定，出现心律和血压波动，需持续心电图及直接动脉压监测。由于自主神经系统功能不健全，其心率与血压常不足以反映血容量的实况，需监测中心静脉压或肺动脉插管测压以求明确。